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保险合同纠纷应如何处理

上海市司法局 发布于:2016-03-23 分类:常见问答
     我认为,保险合同是投保人和保险人意思表示真实一致达成的协议,保险合同主要的权利义务即是投保人缴纳保险费,保险人于保险事故发生时承担保险责任。被告甲公司为原告投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险,原告在被告甲公司工作期间意外受伤发生在被告保险公司的保险期限内,而且被告甲公司按保险合同约定缴纳了保险费,根据原告和被告甲公司提交的证据和查明的事实,可以认定原告在保险期限内发生属于保险合同范围的事故,因此被告保险公司应当按照保险合同约定履行保险赔偿义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中被告甲公司与被告保险公司订立的附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元,给付比例80%”是保险合同的保险人订立的免除保险人责任的格式条款,保险人应对该部分内容履行了明确说明义务负举证责任。本案被告保险公司未提交证据证明其在订立保险合同时对此履行了明确说明义务,因此,保险合同保障项目中约定的该部分免责条款内容无效。本案原告共支出医疗费30737.24元,被告保险公司应按照合同约定的每人保险金额3万元的赔付标准承担保险责任。    原告要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任,由于已生效的(2013)略民初字第00561号民事调解书就此已作了明确约定,且不属于本案保险合同纠纷的审理范围,因此,原告的该项诉讼请求不应得到予支持。    被告甲公司要求被告保险公司赔付给原告的保险金应返还给己方的意见既不属于本案的审理范围,且被告甲公司与原告将对医疗费保险金的赔偿在已生效的(2013)略民初字第00561号民事调解书中明确约定。保险金赔偿请求权是原告作为保险合同的被保险人和受益人的权利,被告甲公司虽然在原告住院期间已经支付医疗费,但原告并未将保险金请求权转让与被告甲公司,原告与被告甲公司在已生效的(2013)略民初字第00561号民事调解书中亦约定原告自行向被告保险公司理赔或起诉获得医疗费保险金。因此,对被告甲公司的此意见应当不予采纳。    综上所述,我认为应当判决被告保险公司给付原告王某医疗费保险金3万元;驳回原告王某某要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任的诉讼请求。
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